Giunto implantare, fresaggio parallelo non conico, conoscenza della meccanica di precisione, tensioni che determinano la perdita di un impianto.

Passaggi certi, sicuri per realizzare protesi precise

Quale utilità nell’era digitale?

Sono ancora validi questi principi?

In una soluzione altamente estetica scegliamo una soluzione corona avvita o una cementata?

Fresatura telescopica pareti parallele attrito radente statico

Fresatura conica pareti oblique attrito radente dinamico

Meccanica di precisione

Frizione, attrito radente statico, attrito radente dinamico.

Frizione si verifica solo su dei corpi a pareti parallele che scorrono uno nell’altro in modo congruente, se in asse.
Se però sposto il carico di appoggio aumentando l’altezza del pezzo ho bisogno di minor inclinazione per creare la frizione. (se 2 pezzi scorrono liberamente, ho bisogno di minor inclinazione per creare la frizione)
Es. la frizione di un attacco è direttamente proporzionale alla lunghezza dell’attacco stesso.
Un attacco a frizione non può essere più basso o più corto di 5mm se scendiamo perdiamo tenuta.
Aumentando la larghezza e diminuendo la lunghezza, aumenta l’angolo d’appoggio

Viceversa

Diminuendo la larghezza e aumentando la lunghezza diminuisce l’angolo d’appoggio.
Riassumendo possiamo avere delle pareti sufficientemente alte che mi consentono l’angolazione d’appoggio e la frizione.

Il sistema a 0° in protesi fissa e rimovibile è l’ideale per le nostre ricostruzioni, sistema a frizione passivo, attrito radente statico.

Il sistema telescopico a 0° sfrutta la frizione l’adesione e la pressione negativa e determina un sistema molto stabile e nel frattempo passivo.

Attrito radente dinamico: il cono (conico) completamente diverso dalla frizione, effetto di incastro, effetto cono morse.
Sistema conico, sistema elastico.
Su un sistema conometrico 2°- 4°- 6°, l’attrito radente dinamico, cioè la ritenzione vera e propria non deve essere superiore ai 10 – 15 micron al bordo.
In bocca la corsa minima dopo l’assestamento di pochi giorni di lavoro della protesi della sovrastruttura delle primarie si perdono 25 micron proprio perché è un sistema di serraggio ad incastro e non a frizione (il sistema telescopico dopo 400 cicli 2 newton rimane costante).

Quale utilità in implantoprotesi?

Mi sono trovato in passato quando l’attitudine e l’abitudine al fresaggio era più necessaria a fresare dei monconi implantari senza sapere a quali inclinazione fresarli, tanto pensavo il cemento risolvesse ogni problema legato alla ritenzione.
Fresavo a 4° e 6° o forse più ma non mi preoccupavo neanche del margine di finitura.
A volte non usavo nemmeno il fresatore.

Quale instabilità davo alla corona e al ponte sovrapposto?

Nelle pareti parallele posso controllare bene un chanfert al bordo
Un profilo di emergenza che mi determina un appoggio su tutta la struttura
Un profilo di emergenza gestibile e controllabile

Viceversa

In un piano obliquo, conico, devo aumentare l’altezza del bordo se voglio fare un chanfert quindi diventa un problema estetico da gestire e se voglio fare un chanfert devo fare, creare, un angolo negativo.
In un moncone implantare progettato in modo analogico o digitale per una ricostruzione altamente estetica è consigliabile avere dei piani obliqui per recuperare la direzione e favorire così l’inserzione ma è fondamentale terminare, finire, a 0° che ci permette soprattutto fondamentale creare un chanfert d’appoggio che garantisce la stabilità dell’elemento o del framework e soprattutto ne migliora la gestione della componente estetica in rapporto con la gengiva.

Gli stessi principi sono sempre validi e applicabili con le soluzioni moderne digitali, ritengo ancor più necessaria questa conoscenza analogica per costruire file di dispositivi implantoprotesici, dove necessita sempre un intervento manuale di rettifica per poi ottenere protesi biologicamente e meccanicamente funzionali e stabili.

Un collega mi ha confessato di non conoscere la protesi mobile, quindi progetta e costruisce dispositivi di Toronto in quanto protesi fissa.

Dice di far prima e guadagna di più.

Francamente non comprendo come possa progettare le Toronto sia con denti commerciali che in ceramica, ma lui assicura che stiano ferme. “Le Avvita” MAH!!!!!

La protesi mobile è la nostra storia. Senza dimenticare che non è possibile eseguire riabilitazioni di implantologia e di estetica, senza la conoscenza e le valutazioni dei tessuti, della fonetica, della gnatologia e della posizione dei denti.

L’ausilio delle fotografie e dei video digitali ha semplificato il rapporto di comunicazione tra studio odontoiatrico e laboratori, accorciando inoltre le distanze nel mondo del lavoro

Sono tante le valutazioni fa fare in una prima visita, ma “valutare” significa soprattutto, conoscere e analizzare i valori ottenuti da una prima anamnesi di ogni singolo parametro.

Prime analisi in studio:

Aspetti del viso, espressioni e tic nervosi.

Aspetti psicologici del paziente. Qual è il motivo per cui necessita di una nuova riabilitazione, o il rifacimento di una riabilitazione precedente? Quali aspettative ha da quella nuova?

Valutazioni delle strutture ossee, muscolari e articolari.

Eventuale mancanza del supporto del labbro.

Prognatismo della mandibola.

Accentuazioni solco naso-labiali.

Accentuazioni chele angolari.

Valutazioni freewayspace che non dimentichiamo nelle seconde classi può aumentare di 2mm DVR-DVO = FWS) da 0,5 a 8 e 10mm).

Prove fonetiche da 1 a 10 e da 60 a 70 senza che i denti si tocchino.

Qualità della pronuncia

Analisi dei tessuti infiammati.

E tante altre.

PRIME IMPRONTE E ANALISI DEI MODELLI

A cosa serve una prima impronta?
A costruire i cucchiai dicono tutti.

E se non è precisa?
Scarto il modello tanto dopo il clinico la ribasa.

Tanti autori specialmente nella scuola Americana, hanno sempre insegnato che, una prima impronta estesa è necessaria per un’attenta analisi mandibolare e mascellare.

Talvolta i clinici ci forniscono le prime impronte estese, dette pure panoramiche, eseguite con dei cucchiai metallici commerciali forati, fatte con alginato. Nota fondamentale è che vengono bordate seguendo l’anatomia mascellare e mandibolare, perché l’alginato, una volta inserito nel cavo orale, segue perfettamente il disegno del bordo del cucchiaio che registra perfettamente i contorni anatomici.

Ritengo che per i disegni protesici inferiori sia fondamentale, necessario, obbligatorio il bordaggio con cera in modo da sostenere e spingere il materiale nelle zone sottolinguali e sottomandibolari essendo queste stabilizzanti o destabilizzanti per la protesi, in quanto sono presenti zone muscolari, come il muscolo genioglosso, (l’attacco del muscolo miloioideo ) in linea circa con il  2 premolare inferiore e lo pterigoideo interno, che a seconda dei loro personali movimenti determinano l’80% della stabilità della protesi inferiore.

La protesi estesa è il nostro solaio

Perché costruiamo un’impronta estesa se poi successivamente viene accorciata nelle zone di compressione?

La mucosa è sottoposta a carichi protesici continui, quindi, come in una costruzione edile, le forze verticali risultanti dell’occlusione vengono distribuite sui piani orizzontali, i solai, ed ecco perché, se mi trovo in piedi sulla neve soffice, affondo sempre con le scarpe, ma con le racchette non affondo mai.

Il mio carico è ben distribuito.

Se ritocchi molto i bordi di una protesi, perderà appoggio e si inclinerà aumentando i decubiti. Chi ritocca molto danneggia il dispositivo perché il problema non è nella mucosa ma nella protesi.
Quindi…Riprogetta e rifalla.

Ovviamente nel rispetto dei limiti anatomici e dei movimenti muscolari, che non devono mai essere limitati nei movimenti nelle 3 direzioni: in alto, in basso in fuori.

 Portaimpronte individuali

Ma se manteniamo lunghi i bordi e il clinico li borda?
E di che spessore devono essere, per sostenere la nostra pasta?

E molto difficile stabilire una lunghezza di un bordo, ma si può definire una lunghezza approssimatamene esatta, tra la mucosa mobile e la mucosa aderente.

Sarà compito successivo del clinico, con i movimenti anatomici e muscolari (in alto, in basso, in fuori) a stabilire la giusta lunghezza anatomica dei bordi.

La regola aurea per costruire un portaimpronte scarico, attraverso un modello con cera calibrata di 0,8 circa, è tagliare la cera per formare dei rettangoli, che disposti a tripode, stabilizzano il portaimpronte e la mano del clinico durante il bordaggio.

Spessore

Una lama sottile taglia il burro senza pressione manuale

Un bordo sottile comprime la gengiva.

Bordi da 0,3 a 0,5 arrotondati sostengono, con sicurezza la pasta di bordaggio.

Dicing dei bordi protesici

Proprio come nella protesi fissa, il dicing dei bordi protesici è il bordaggio, successivamente si cola un modello con split cast.

Le protesi totali, Toronto si resinano una alla volta, partendo dall’inferiore, in modo da riposizionare i contatti nel caso di micromovimenti e con il superiore che è, in alcune tecniche di gnatologia, il punto fisso del piano occlusale.

I duplicati in gesso sono i nostri file STL

Chiedere al clinico di riprendere un’impronta già bordata e sviluppata, supponendo che una disattenzione abbia causato una scheggiatura o una rottura, è un atto coraggioso, visto il tempo di cui necessita un buon bordaggio, in bocca del paziente.

In protesi fissa duplichiamo i modelli e in mobile non ci hanno mai insegnato nei corsi?

I monconi sfilabili, i tessuti sono importanti e i 2 impronte per totali o un modello master con analoghi no?

E come lucidare una struttura implantare senza gli analoghi da lucidatura.

Duplicate sempre.

Preparazione delle placche per D.V.O

E’ molto difficile costruire delle placche aderenti sui modelli master di protesi mobile.

Al contrario della protesi fissa, ove i monconi implantari e quelli dei denti naturali hanno un’inclinazione dai 2 ai 6 gradi circa, la superficie mucosa in gesso, delle bocche edentule è sottosquadrata in più punti.

Se vogliamo mantenere l’integrità del modello in gesso, dobbiamo scaricare, con cera o altri materiali, per pareggiare i sottosquadri in senso verticale, in modo da permettere l’estrazione di questi dal modello, senza causare rotture e scheggiature del gesso o dei modelli fresati.

Due lastre di vetro unite, non interposte con un minimo di acqua, sono difficili da staccare per la pressione negativa che si forma al suo interno.

Ricordiamoci che i bordi sono sovra estesi leggermente e si è sicuramente svantaggiati con un bordo lungo nel momento della prova, che crea instabilità.

Le placche di registrazione D.V.O tempo fa si chiamavano masticoni.
Erano in cera gialla tenerissima e appiccicosa e quando rientravano nei laboratori, il paziente aveva schiacciato talmente forte che mediamente le dimensioni verticali erano tutte basse, bassissime.

Il mio consiglio è di utilizzare una cera semirigida: la Micerium.

Note fondamentali:

• Le rughe si scartano sempre in distale, perché le spinte, forze sospingono spesso in quella direzione.
• L’altezza del vallo occlusale, nella placca superiore deve essere di 18 mm, misurati dalla sommità della cresta, al margine libero del vallo occlusale.
• L’inclinazione nella zona dei denti frontali è di circa 10° 15°.
• La larghezza di circa 10 mm posteriormente e 1,5mm anteriormente.
• L’altezza del vallo occlusale inferiore 16-18 mm inclinazione 15°
• La larghezza di circa 10 mm posteriormente e 1,5mm anteriormente come nel superiore.

Registrazione

Il clinico ne determina il valore ma è consigliabile usare come materiale la cera Alluwax, in quanto la sua estrema resilienza permette di verificare gli errori di posizione, per meglio esprimerci, riusciamo ad accorgerci di eventuali discrepanze.

Da registrare sulla cera sono: la linea mediana, il centro, la linea curva del sorriso e la linea canini

Montaggio

Un articolo di blog dà poco spazio per un approfondimento corretto, ma alcuni concetti di fondamentale importanza e necessità li possiamo elencare.

Noto che spesso le protesi mancano di armonia tra parte dx e sx perché i montaggi tante volte vengono costruiti montando i denti in fila come soldatini.

Diventa perciò difficile avere un semicerchio uniforme.
È come se disegnassi un cerchio perfetto. IMPOSSIBILE.

Non ho lo spazio in questo articolo per approfondire dettagliatamente ma poche regole fondamentali le posso esprimere.

A seconda della tecnica di montaggio, o si segue un piano occlusale superiore definito con la spatola RIM dal clinico, o si segue l’indicazione di un piano occlusale inferiore, vedi piano graduato articolatore Sam.

Regola:

1° si montano i centrali i canini
2° si montano i 1°premolari superiori e inferiori dx e sx.
3° si montano i 2°premolari superiori e inferiori dx e sx.
4° si montano i 1°molari superiori e inferiori dx e sx.

Se il montaggio ha funzione, armonia si passa al punto 5

5° si montano i laterali.

Se i 2 molari appoggiano il loro carico sulla metà trigono inferiore e sul tubercolo superiore NON MONTATELI, destabilizzano le protesi in fase masticatoria.

Rifinitura, prova biscotto, lucidaura

Non mi voglio soffermare oltre.
Il consiglio è di zeppare una protesi per volta, prima l’inferiore poi la superiore.
Fare piani concavi e convessi per ritenzione di appoggio delle guance e della lingua e deflusso o scorrimento del cibo ma, in merito alla protesi totale e alle Toronto, consiglio di eseguire sempre una prova biscotto per determinare la lunghezza dei bordi e successivamente la riconsegna al laboratorio, per una leggera rifinitura e una ottima e definitiva lucidatura.

Specialmente per le Toronto in resina (denti del commercio), la lunghezza delle flange, è bene calibrarla sempre in bocca con la prova biscotto.

Gli stessi principi elencati sono validi nelle protesi mobili digitali.

Dispositivo protesico realizzato per Bludent, Reggio Emilia